Анкета

If you are human, leave this field blank.

Часть 1 из 3. Контактная Информация

Ф.И.О. *

Дата рождения

Телефон *

Email *

Почтовый Адрес

End Section

Часть 2 из 3. Вопросы.

Професия, род деятельности

Основные диагнозы в хронологическом порядке

Ваши жалобы, симптомы, ощущения

Что вы хотите изменить, от чего избавиться?

Какие методы или лекарства вы пробовали, чтобы решить ваши проблемы?

Каковы результаты использования этих методов или лекарства?

Какие лекарства или пищевые добавки вы сейчас принимаете?

Какие и когда у вас были стрессы, операции, травмы?

Какие заболевания у ваших родителей и близких родственников?

Часть 3 из 3. Вопросы.

Основные вопросы

Если какой либо из перечисленных симптомов у вас есть, постарайтесь описать подробней: как это проявляется, от чего становится лучше, облегчается, от чего хуже, на что похоже ощущение, боль, когда появилось впервые?

1. Рост, вес

2. Быстрая утомляемость

3. Постоянная усталость

4. Просыпаюсь не отдохнувшим

5. Постоянно холодно

6. Руки и ноги холодные

7. Во сколько Вы обычно засыпаете и просыпаетесь

8. Бессонница: не можете заснуть или часто просыпаетесь

9. Тревожные сновидения, кошмары, если да, приведите пример

10. Если какое то сновидение произвело впечатление, запомнилось или повторялось опишите его

11. Частые или сезонные простуды

12. Повышенное потоотделение, если да, когда больше

13. Специфический запах пота

14. Боли в суставах (если да в каких, укажите характер боли, что ее облегчает, что ухудшает)

15. Отечность (если да, где и когда)

16. Ощущение онемения в конечностях, если да, в каких и когда

17. Боли в позвоночнике, если да то в каких отделах

19. Головокружение

18. Головные боли, если да опишите характер, где болит, на что похожа боль, от чего может появиться, от чего облегчается

20. Проблемы со слухом или шум в ушах

21. Аппетит повышенный, нормальный, пониженный

22. Перечислите продукты в которых испытываете потребность, чувствуете тягу

23. Запиваете пищу во время еды или после. Ощущение тяжести в желудке после еды.

24. Изжога или горечь во рту, если есть, то когда

25. Проблемы со стулом: запоры, жидкий стул, вздутия, боли

26. Ощущение сухости во рту, жажда

27. Кожа сухая, жирная, есть высыпание

28. Зуд кожи

29. Проблемы со зрением, глазами, если есть, то какие

30. Обильное выпадение волос

31. Ослаблена половая функция: потеря интереса к сексу, импотенция, фригидность

32. Проблемы менструального цикла, если есть, то какие

33. Неуверенность в себе

34. Раздражительность

35. Депресивное состояние

36. Постоянная тревога

37. Страхи, если есть, какие

38. Фобии, если есть, какие

39. Какое ваше любимое занятие, хоби

End Section

Когда исчезнут Ваши симптомы, заболевания, какие изменения могут произойти в Вашей жизни

Health By Will

Восстановление здоровья, баланса и целостности

Часть 1 из 3. Контактная Информация

Часть 2 из 3. Вопросы.

Часть 3 из 3. Вопросы.

Основные вопросы

Быстрая помощь

Свежие Записи